| Диагноз. |
|
|
Диагноз. Распознавание О. и его синдромов и типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного неврологического, ортопедического и рентгенологического обследования, в процессе которого выявляют особенности позы больного, в частности наличие инталгических наклонов туловища, напряжение мышц спины, болезненные точки при пальпации, ограничение движений. Для диагностики грыжи диска показана спинномозговая пункция, при компрессии позвоночной артерии и миелопатии производят вертебральную ангиографию и венографию позвоночного сплетения. Рентгенологическое исследование позвоночника при О. дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Лежащий в основе О. дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвоночных дисках рентгенологически проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства; в связи с этим по мере прогрессирования О. смежные поверхности тел позвонков значительно сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков, они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания, имеющие форму бахромы, клювов или мостиков. Костные разрастания формируются и на задней поверхности тела позвонков, нередко выступая в сторону позвоночного канала. На фоне измененной замыкающей пластинки тел позвонков определяются полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов межпозвоночного диска - хрящевые грыжи. Вокруг вдавлений развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях О. наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см (на рентгенограмме в прямой проекции видно смещение в сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции - в переднезаднем направлении. В отличие от истинного спондилолистеза смещение позвонка при О. называют псевдоспондилолистезом. Для определения степени дисфункции межпозвоночного диска показано так называемое функциональное рентгенологическое исследование (в положении максимально возможного сгибания, разгибания и в среднем положении). При этом в норме наблюдается физиологичское смещение 2-3 позвонков по отношению друг к другу до 2-3 мм. В отличие от этого при О. псевдоспондилолистез выявляется в пределах двух позвонков. Нарушение нормальной функции межпозвоночного диска проявляется в виде нестабильности (повышенной смещаемости - более 3 мм) позвонков или, наоборот, функционального блока. Пневмомиелография и миелография позволяют выявить выпячивания дисков в сторону позвоночного канала, вдавления и смещения стволов или корешков спинномозговых нервов. Дискография дает возможность обнаружить изменения в студенистом ядре, уточнить направление и степень его смещения. С помощью компьютерной томографии позвоночника также можно установить соотношения его структур, спинного мозга и корешков, выявить грыжу диска. Аналогичную информацию можно получить с помощью ядерно-магнитного резонанса. Рентгенологически дифференциальный диагноз О. проводят с теми процессами, которые приводят к уменьшению высоты межпозвоночных пространств, - с туберкулезным и неспецифическим спондилитом. При О. отмечается уплотнение и утолщение замыкающих пластинок тел позвонков, а не разрушение их, как при воспалительных процессах. Кроме того, О. необходимо дифференцировать с опухолевым процессом, болезнью Кальве и последствиями повреждения дисков. Лечение направлено главным образом на устранение болевого синдрома, нарушения функции корешков спинного мозга и предупреждение прогрессирования дистрофического процесса в структурах позвоночника. В большинстве случаев используют комплекс консервативных мероприятий, подобранных в соответствии с фазой и локализацией патологического процесса, характером неврологических и статико-динамических нарушений. Как правило, курс лечения состоит из нескольких периодов. Вначале его задачей является устранение боли и релаксация мышц, затем устранение последствий поражения корешков, восстановление подвижности пораженных двигательных сегментов позвоночника, создание так называемого мышечного корсета и формирование физиологических изгибов позвоночника. Ортопедические методы воздействия на позвоночник при О. включают: лечение положением, применение бандажей, корсетов, головодержателей, тракционное лечение (вытяжение с помощью различных устройств, самовытяжение, вытяжение в воде в сочетании с грязелечением) и др. Их нередко дополняют вагосимпатической блокадой, блокадой звездчатого узла, второго поясничного симпатического узла, инфильтрацией раствором новокаина мышечных курковых зон (например, лестничных, грушевидной мышц), позвоночной артерии (блокирование симпатического сплетения этой артерии), эпи- и перидуральной блокадами. Для устранения боли, отека в области корешка спинного мозга и релаксации мышц назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.) в сочетании с дегидратационной терапией. Для воздействия на вертебральные и экстравертебральные зоны нейроостеофиброза используют аденозинтрифосфорную кислоту, которую вводят внутримышечно ежедневно по 2 мл 1% раствора, всего 30-40 инъекций. С целью улучшения обменных процессов в межпозвоночном диске многие специалисты рекомендуют румалон, остеохондрин, стекловидное тело, тиоловые препараты и ряд биогенных стимуляторов, однако достоверных данных о благоприятном их действии не получено. При миелопатиях назначают миорелаксанты, при вегетативно-сосудистых синдромах - сосудорасширяющие препараты и средства, способствующие улучшению кровотока (пентоксифиллин). Для активизации обменных процессов, особенно при нейротрофических нарушениях, проводят витаминотерапию, используя преимущественно препараты витаминов группы В. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на купирование болевого синдрома, часто включают рефлексотерапию, криотерапию (например, орошение болезненной области хлорэтилом) или аппликации препаратов, вызывающих гиперемию, анестезию, обладающих противовоспалительным действием. Широко используют физиотерапию, в т.ч. лечение сухим жаром, УФ-облучение в эритемных дозах, диадинамические и импульсные токи, чрескожную электронейростимуляцию, индуктотермию, электрофорез растворов анестетиков или ганглиоблокаторов, ультразвуковую терапию или ее сочетание с введением лекарственных препаратов (например, фонофорез 5% мази анестезина, 50% раствора анальгина, гидрокортизона) и др. Для устранения болевого синдрома нередко применяют легкий массаж мышц спины или шеи. Если имеются нейротрофические нарушения или парезы, назначают массаж соответствующей конечности. С этой целью можно использовать технику рефлекторно-сегментарного и точечного массажа, проводить подводный массаж. Широкое распространение получает мануальная терапия, направленная на устранение боли и возникающих при дистрофическом процессе в позвоночнике биомеханических нарушений. В период стихания болевого синдрома, особенно при хроническом рецидивирующем процессе, рекомендуется санаторно-курортное лечение с целью ликвидации остаточных явлений и профилактики обострений. Показаны грязевые, озокеритовые аппликации, рапные, сероводородные, радоновые ванны. Важное место в комплексном лечении О. позвоночника отводят лечебной физкультуре. В период обострения заболевания назначают разгрузку пораженного отдела позвоночника. С этой целью используют различные ортезы, например воротник Шанца или головодержатель из вспененного полиэтилена при О. шейного отдела, широкий пояс, поясничный бандаж или корсет при О. поясничного отдела. Рекомендуют избегать движений, вызывающих боль, меньше находиться в вертикальном положении или соблюдать постельный режим (на полужесткой постели, либо щите с удобной подушкой). При компрессионных синдромах этот режим может дополняться постоянным накроватным вытяжением, периодическим мануальным вытяжением или самовытяжением, которые чередуют с изометрическими напряжениями мышц (постизометрическая их релаксация). По мере стихания боли двигательный режим постепенно расширяют, в комплекс упражнений включают движения, направленные на увеличение подвижности позвоночника , наклоны, повороты головы или туловища, группу вытягивающих упражнений (различные смешанные висы, чаще с кифозированием позвоночника;. Параллельно решают задачу устранения контрактур в суставах конечностей и увеличения растяжимости околосуставных мышц, например при плечелопаточном периартрозе (увеличение отведения и ротационных движений в плечевом суставе), при синдроме грушевидной мышцы (увеличение приведения и внутренней ротации бедра). На этом этапе широко назначают физические упражнения в теплой воде - в большой гидрокинезотерапевтической ванне или в бассейне. Для закрепления достигнутого в ходе занятия гимнастикой эффекта конечность фиксируют на несколько минут в положении крайнего растяжения мышц, которое не вызывает боли. В последующем делают акцент на укрепление связочно-мышечного аппарата позвоночника (повышение его стабильности), а также на выработку правильной осанки. С этой целью используют изометрические напряжения мышц шеи , спины и брюшной стенки продолжительностью 5-7 с, чередуя их с пазухами отдыха 3-4 с; движения в суставах конечностей (в т.ч. с дополнительным отягощением - гантели, эспандер), которые выполняют в положениях лежа и коленно-кистевом (на четвереньках). При компрессионных синдромах, сопровождающихся парезом мышц конечностей, комплекс дополняют упражнениями, направленными на восстановление их функции . Показанием к хирургическому вмешательству при О. позвоночника являются некоторые виды компрессии корешков и спинного мозга. Так, при остром сдавлении конского хвоста или спинного мозга, сопровождающемся нарушением функции сфинктеров, двусторонним болевым синдромом, особенно на фоне нестабильности межпозвоночного двигательного сегмента в сочетании с парезом, показана декомпрессивная операция (аспирация, удаление грыжи диска и др.), которая должна заканчиваться стабилизацией пораженного двигательного сегмента (спондилодез). После первых 6 ч, и особенно первых суток, показания к оперативному лечению становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках конского хвоста, и, во-вторых, потому, что под влиянием медикаментозной терапии процесс регрессирует примерно в те же 6 месяцев. Кроме указанных причин абсолютным показанием к операции является невправимая грыжа диска при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями к оперативному вмешательству считают выраженные и упорные (не поддающиеся консервативному лечению) боли с отсутствием тенденции к их исчезновению в течение 3 месяцев. Среди методов лечения особое место занимает растворение грыжевого хряща путем введения в него папаина (фермент, извлекаемый из дынного дерева, вызывающий некробиотические процессы в межпозвоночном диске). Через 4-5 суток после введения препарата некробиоз тканей диска сменяется их репарацией, а затем образуется волокнистый хрящ, что в течение 1 года (иногда несколько больше) приводит к ограничению подвижности диска. В послеоперационном периоде всем больным назначают ношение корсета для фиксации пораженного отдела позвоночника, лечебную гимнастику, направленную на повышение его стабильности (ограничивают или исключают наклоны, повороты, висы, используют преимущественно изометрические напряжения мышц), рекомендуют массаж мышц спины и санаторно-курортное лечение. Больным, перенесшим операцию по поводу О. позвоночника, противопоказаны все виды вытяжения и мануальная терапия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Библиогр.: Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии, с. 69, 126, М., 1986; Касванде З.В. Лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе. Рига, 1976; Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 3, M., 1985; Коган О.Т. и Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии, М., 1988. Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 394, М., 1987; Руководство по кинезотерапии, под ред. Л. Бонева и др., пер. с болг., с. 241, София, 1978; Физиотерапия, под ред. М. Вейеса и А. Зембатого, пер. с польск., с. 278, М., 1986. |
